六安市人民

　　華人民國(guó)衛(wèi)生部令（第48號(hào)）醫(yī)院感染管理辦法

　　第一章總則

　　第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行規(guī)的，制定本辦法。

　　第二條醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源染及相關(guān)的因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。

　　第各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。

　　醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)執(zhí)行。

　　第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

　　縣級(jí)以上地方人民衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

　　第二章組織管理

　　第五條各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的。

　　第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和的醫(yī)院感染管理部門。

　　住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。

　　其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。

　　第七條醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。

　　醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是：

　�。ㄒ唬┱J(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；

　�。ǘ�）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；

　�。ㄈ�）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；

　�。ㄋ模┭芯坎⒋_定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

　�。ㄎ澹┭芯坎⒅贫ū踞t(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

　�。�六）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題；

　�。ㄆ撸└鶕�(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；

　�。ò耍┢渌�有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

　　第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：

　�。ㄒ唬�對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

　�。ǘ�）對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

　�。ㄈ�）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；

　　（四）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

　　（五）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

　�。�六）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

　�。ㄆ撸�對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；

　　（八）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

　�。ň牛﹨⑴c抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

　�。ㄊ�）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；

　�。ㄊ�一）組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

　�。ㄊ�二）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

　　第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家組成。主要職責(zé)是：

　�。ㄒ唬┭芯科鸩萦嘘P(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；

　�。ǘ�）對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

　�。ㄈ�）對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及因素進(jìn)行調(diào)查、分析；

　�。ㄋ模�對(duì)全國(guó)重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

　�。ㄎ澹┩瓿尚l(wèi)生部交辦的其他工作。

　　第十條省級(jí)人民衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。

　　第三章預(yù)防與控制

　　第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。

　　第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

　　（一）進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；

　�。ǘ�）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；

　　（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

　　第十醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療條件、無(wú)菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合要求，對(duì)醫(yī)院感染的因素進(jìn)行控制。

　　第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。

　　第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。

　　第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測(cè)管理。

　　第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，分析醫(yī)院感染的因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

　　第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)至省級(jí)人民衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)至衛(wèi)生部：

　　（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

　　（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

　　（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

　　第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告：

　�。ㄒ唬�10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

　�。ǘ�）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

　�。ㄈ�）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

　　第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的進(jìn)行報(bào)告和處理。

　　第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的和感染范圍的擴(kuò)大。

　　第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持。

　　第四章人員培訓(xùn)

　　第二十各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

　　第二十四條省級(jí)人民衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

　　第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對(duì)本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。

　　第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識(shí)，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

　　第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作確運(yùn)用。

　　第五章監(jiān)督管理

　　第二十八條縣級(jí)以上地方人民衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的，對(duì)所轄區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　第二十九條對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：

　�。ㄒ唬┽t(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實(shí)情況；

　�。ǘ�）針對(duì)醫(yī)院感染因素的各項(xiàng)工作和控制措施；

　�。ㄈ�）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況；

　�。ㄋ模┽t(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)工作情況；

　�。ㄎ澹┈F(xiàn)場(chǎng)檢查。

　　第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者暫時(shí)關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目。

　　第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得和阻礙，不得提供虛假材料。

　　第六章罰則

　　第三十二條縣級(jí)以上地方人民衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的履行監(jiān)督管理和對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)衛(wèi)生行政主管部門主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級(jí)或者撤職的行政處分。

　　第三十醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方人民衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予并通報(bào)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級(jí)或者撤職的行政處分：

　�。ㄒ唬┪唇�立或者未落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；

　�。ǘ�）未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作；

　�。ㄈ�）違反對(duì)醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；

　�。ㄋ模┻`反無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；

　�。ㄎ澹┪磳�(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；

　�。�六）未對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

　　第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病或者其他嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級(jí)、撤職、的行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依照《傳染病防治法》第六十九條，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法報(bào)告的，由縣級(jí)以上地方人民衛(wèi)生行政部門通報(bào)；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級(jí)、撤職、的處分。

　　第七章附則

　　第三十六條本辦法中下列用語(yǔ)的含義：

　　（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

　　（二）醫(yī)源染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體引起的感染。

　�。ㄈ�）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

　　（四）消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除中的病原微生物。

　　（五）滅菌：殺滅或者消除媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。

　　第三十七條中國(guó)人民解放軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國(guó)人民解放軍衛(wèi)生部門歸口管理。

　　第三十八條采供血機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的醫(yī)源染預(yù)防與控制管理參照本辦法。

　　第三十九條本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。