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            10分鐘掌握標(biāo)準(zhǔn)心電圖的基礎(chǔ)知識(shí)

            作者:habao 來源: 日期:2018-2-24 14:37:24 人氣: 標(biāo)簽:電的基礎(chǔ)知識(shí)

              標(biāo)準(zhǔn)心電圖由4欄組成,每欄3個(gè)導(dǎo)聯(lián),即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ;aVR、aVL、aVF;V1、V2、V3;V4、V5、V6。走紙速度通常為25 mm/s(12導(dǎo)聯(lián)全程記錄為10s)。有時(shí)也可用50 mm/s的走紙速度,此時(shí)每張紙只記錄6個(gè)導(dǎo)聯(lián)。

              圖1 心電圖記錄的走紙速度和標(biāo)準(zhǔn)化:典型心電圖的正常走紙速度為25mm/s,并采用正常標(biāo)準(zhǔn)化

              大多數(shù)情況下都采用正常標(biāo)準(zhǔn)化記錄。標(biāo)準(zhǔn)化1 mV的電流所形成的幅度。正常標(biāo)準(zhǔn)化指的是高度為1 mV=10 mm(10小格),當(dāng)QRS幅度較高時(shí),可采用半標(biāo)準(zhǔn)化,即1 mV=5 mm(5小格)。當(dāng)QRS幅度較小時(shí),采用雙倍標(biāo)準(zhǔn),即1 mV=20 mm(20小格)。

              由于竇房結(jié)位于右心房的近端,并且去極化是從右向左、從上到下(從近端向遠(yuǎn)端)發(fā)出的,因此正常的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)上是正向的。心房復(fù)極發(fā)生于QRS波群的時(shí)間內(nèi),因此心電圖上看不到心房復(fù)極波。

              P波上常有一個(gè)小切跡,表示左心房去極化在右心房去極化之后。較寬的切跡P波見于左心房肥大(或異常),稱之為二尖瓣型P波(圖2)。P波高尖通常見于右心房肥大(或異常),稱之為肺型P波(圖3)。P波在aVR導(dǎo)聯(lián)上是負(fù)向的。

              P波在V1導(dǎo)聯(lián)上通常是雙向的,表現(xiàn)右心房的去極化(朝向V1導(dǎo)聯(lián)),隨后便是左心房去極(背向V1導(dǎo)聯(lián))(圖4)。如果右心房肥大或異常,去極化主要朝向V1導(dǎo)聯(lián),因此產(chǎn)生一個(gè)正向波形。而如果左心房肥大或異常,去極化主要背向V1導(dǎo)聯(lián),因此產(chǎn)生一個(gè)負(fù)向波形。P波持續(xù)時(shí)間≤0.12 s,幅度通!0.25 mV。

              如果在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)上P波發(fā)生或呈雙向,則表明有異位心房灶。緊隨QRS復(fù)合波的負(fù)向P波是退行性的,是由逆室傳導(dǎo)所致。

              正常情況下每個(gè)P波后都伴有一個(gè)QRS波,每個(gè)QRS波前都有一個(gè)P波。PR間期應(yīng)是恒定的。正常PR間期是0.12~0.20s,從P波的起端測(cè)量到QRS波群的起始波(Q波或R波)。PR間期變化不定見于房室分離,而逐漸延長(zhǎng)的PR間期則見于文氏傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏Ⅰ型)。

              QRS復(fù)合波的波形方向或偏移決定了加在QRS復(fù)合波各部分上的字母(圖5)。QRS波群中,如果第一個(gè)偏移是負(fù)向的,稱之為Q波。首個(gè)正向偏移稱之為R波(其前可以有Q波,也可以沒有Q波)。R波之后的任何負(fù)向偏移均稱之為S波。如果還出現(xiàn)了第二個(gè)正向偏移,則稱之為R’波。

              左心室去極化首先發(fā)生于左室間隔(通過室間隔或左束支的中間支傳導(dǎo)),方向?yàn)閺淖笙蛴。因此正常情況下心電圖上會(huì)在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V5~V6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一個(gè)小間隔Q波,V1導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一個(gè)小間隔R波。心室余下部分的激活則是從右向左,從近端到遠(yuǎn)端。因此,在心電圖上Ⅰ、Ⅱ、aVF和V1~V6導(dǎo)聯(lián)的正常QRS波為正向,而aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波為負(fù)向。在V1導(dǎo)聯(lián)可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)小的R’波,這屬于正常變異,表明右心室有輕微的傳導(dǎo)延遲。QRS復(fù)合波可能出現(xiàn)切跡,也是一種正常變異。

              由于胸前導(dǎo)聯(lián)反映的是從右心室到左心室的激活,因而初始室間隔力是朝向V1導(dǎo)聯(lián)(小R波)而背向V6導(dǎo)聯(lián)(小Q波)。其余部分的左心室力是背向V1導(dǎo)聯(lián)(從而出現(xiàn)S波)而朝向V6導(dǎo)聯(lián)(從而出現(xiàn)R波)。因此,從V1~V6導(dǎo)聯(lián),R波的幅度逐漸變大,而S波的幅度逐漸變小,即R/S比值≥1(即正常的R波進(jìn)程)。R/S比值≥1的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是V3~V4導(dǎo)聯(lián),將其稱之為R波的進(jìn)程。

              胸前導(dǎo)聯(lián)和(或)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波幅度增大,說明體表記錄的電壓增高,多見于年輕人、瘦小者、無肺部疾病者以及心肌肥大患者。QRS幅度低定義為:每個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS幅度均≤5mm,和(或)胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS幅度均≤10mm?梢员砻鱾鲗(dǎo)到體表的搏動(dòng)減小,可能是由于肺部疾病、肥胖、心包肥厚、心包積液或者心肌群減小所致。

              小間隔Q波多見于肢體導(dǎo)聯(lián)和外側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)。明顯的(。㏎波,即在V1~V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的任何Q波(雖然在正常情況下V1~V3導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)Q波),或者在Ⅰ、Ⅱ、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)上或V4~V6中兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)上Q波的時(shí)長(zhǎng)超過0.04s且深度1mm,出現(xiàn)這種情況即表明有陳舊性心肌梗死(MI)。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上孤立的Q波通常沒有多大意義,可能是正常的。如果在Ⅱ?qū)?lián)和(或)aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)明顯的Q波,則診斷為心肌梗死。

              正常的QRS復(fù)合波時(shí)長(zhǎng)為0.06~0.10 s。如果QRS復(fù)合波時(shí)長(zhǎng)超過0.10 s,則認(rèn)為有室內(nèi)傳導(dǎo)延遲(IVCD)。當(dāng)QRS時(shí)長(zhǎng)為0.10~0.12 s時(shí),如果其伴有類似于RBBB或LBBB的形態(tài),通常稱之為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)或不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)。然而,由于希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)完全或無,而非不完全性,因此室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(無論是左心室還是右心室)才是一個(gè)更加合適的術(shù)語。

              有右束支傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí),QRS的時(shí)長(zhǎng)≥0.12s;QRS會(huì)呈現(xiàn)特殊的形態(tài)。當(dāng)QRS復(fù)合波有束支傳導(dǎo)阻滯的特征時(shí),則為室內(nèi)傳導(dǎo)延遲(IVCD)。QRS時(shí)長(zhǎng)為0.16~0.22s時(shí),多見于嚴(yán)重心肌病、藥物副作用或高鉀血癥。如果QRS時(shí)長(zhǎng)為0.24s,病因就是高鉀血癥。

              額面的QRS軸是通過分析肢體導(dǎo)聯(lián)上QRS的方向確定的(圖6)。QRS軸可為正常、偏左、偏右或不確定。確定QRS軸時(shí),首先分析Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián),這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)是互相垂直的,將心臟均分為4個(gè)象限(0°~+90°、+90°~±180°、0°~-90°、-90°~±180°)。向左(0°方向)的搏動(dòng)在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上為正向;向右(+180°方向)的搏動(dòng)在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上為負(fù)向。朝向足部(+90°方向)的搏動(dòng),在aVF導(dǎo)聯(lián)上為正向;背向足部(-90°方向)的搏動(dòng),在aVF導(dǎo)聯(lián)上為負(fù)向。

              相反垂直并將心臟如此均分的是導(dǎo)聯(lián)Ⅰ和aVF。因此首先分析這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)。正常QRS軸為0°~+90°,異常的右偏軸為+90°~+180°。如果軸左偏即0°~-90°,0°~-30°則為生右偏軸;若在-30°~-90°,則是病(因此是異常的)。此時(shí)需要分析Ⅱ?qū)?lián),是與-30°垂直的導(dǎo)聯(lián)。如果Ⅱ?qū)?lián)上QRS波群為正向,則QRS電軸為生左偏;如果Ⅱ?qū)?lián)上QRS為負(fù)向,則QRS軸為病左偏。

              正常的QRS軸為0°~+90°。這種情況下,QRS在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)為正向。左偏軸為0°~-90°(QRS波在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為正向、在aVF導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向)。但是當(dāng)左偏軸位于0°~-30°時(shí)為生(正常的);當(dāng)左偏軸位于-30°~-90°時(shí),則為病的(異常的)。在左偏軸的情況下,就要評(píng)估Ⅱ?qū)?lián),因?yàn)樗c-30°垂直。朝向足部的搏動(dòng)(不到-30°),在Ⅱ?qū)?lián)為正向;背向足部的搏動(dòng)(超過-30°),在Ⅱ?qū)?lián)上為負(fù)向。

              生左偏軸為0°~-30°(QRS在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)上是正向,而在aVF導(dǎo)聯(lián)上是負(fù)向),過度或病左偏軸是為-30°~-90°(QRS在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上是正向,而在Ⅱ和aVF導(dǎo)聯(lián)上是負(fù)向,即rS波)。這種情況稱之為左前分支傳導(dǎo)阻滯(LAFB),但是必須排除下壁心肌梗死作為電軸左偏的原因(在Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Qr波)。因此存在下壁心肌梗死時(shí)不能確診左前分支傳導(dǎo)阻滯。并且要排除肢體導(dǎo)聯(lián)反接。

              右偏軸為+90°~+180°(QRS波在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上是負(fù)向,即rS波,而在aVF導(dǎo)聯(lián)上為正向)。此情況多見于左后分支傳導(dǎo)阻滯(LPFB)。但是必須排除右偏軸的其他病因,包括側(cè)壁心肌梗死(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Qr波)、右心室肥大(RVH)、WPW綜合征、右位心或者左右肢體導(dǎo)聯(lián)接反。

              不確定軸,即-90°~±180°(QRS波群在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)上均為負(fù)向),是一種軸極度左偏或極度右偏的情況。不確定軸的情況下,正常的希-浦系統(tǒng)沒有傳導(dǎo)系統(tǒng)通過。因此只要存在兩種異常就會(huì)有不確定軸。例如:表現(xiàn)為右偏軸的右心室肥大,可能同時(shí)存在表現(xiàn)為明顯右偏軸的左前分支傳導(dǎo)阻滯,從而導(dǎo)致軸向不確定。

              其他情況還包括:側(cè)壁心側(cè)梗死(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深的Q波)表現(xiàn)為右偏軸,合并有左前分支傳導(dǎo)阻滯;合并后出現(xiàn)左偏軸的下壁心肌梗死的側(cè)移心肌梗死(Ⅱ?qū)?lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深的Q波);或者下壁心肌梗死合并有導(dǎo)致右偏軸的左后分支傳導(dǎo)阻滯。不確定軸也可見于心肌直接激活的情況下,例如室性復(fù)合波、WPW綜合征或起搏綜合征。

              水平面的QRS軸是通過分析胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS復(fù)合波方向確定的(圖7)。此軸是通過從隔膜下取心臟影像確定的(即右心室在前,左心室在左邊)。正常的QRS波群轉(zhuǎn)折點(diǎn)(R/S>1)通常見于V3~V4導(dǎo)聯(lián)。當(dāng)左心室電位偏向后側(cè)且在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)延后時(shí),會(huì)出現(xiàn)順時(shí)針方向轉(zhuǎn)位。因此,在轉(zhuǎn)折點(diǎn)后R波進(jìn)程不良。

              R波幅度在心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)之間增長(zhǎng)緩慢,并且轉(zhuǎn)折點(diǎn)(R/S>1)后移到V4~V6導(dǎo)聯(lián)之間。而當(dāng)左心室電位轉(zhuǎn)向前側(cè)且在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)提前,會(huì)出現(xiàn)逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)位。V2導(dǎo)聯(lián)會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)折點(diǎn)提前(V2導(dǎo)聯(lián)上R/S>1)或高的R波。

              這是通過從膈膜下拍攝的心臟影像確定的。順時(shí)針轉(zhuǎn)位時(shí),左心室電勢(shì)在胸前導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)延遲。此時(shí)R波進(jìn)程不良且轉(zhuǎn)折點(diǎn)延后。逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)位時(shí),左心室電勢(shì)提前出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)上。此時(shí)V2導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一個(gè)高的R波,稱之為轉(zhuǎn)折點(diǎn)提前。

              QRS軸和(或)幅度的心律間改變稱之為電(或QRS)交替。當(dāng)然,也會(huì)存在T波幅度/形態(tài)的心律間變化,即T波交替。

              ST段起始于J點(diǎn)(轉(zhuǎn)折點(diǎn)在QRS波群的終點(diǎn)以及ST段的起點(diǎn)),終止于T波起始處(圖8)。ST段代表心室去極化終止和復(fù)極開始之間這段時(shí)間。正常ST段為微凹形,J點(diǎn)與ST段通常等電位或者是零電位,是由TP段確定的。如果TP段無法識(shí)別,例如心動(dòng)過速時(shí)(T波與P波互相穿梭),則要用PR段來確定零電位基線。

              A.正常ST段,心率J點(diǎn)和ST段均在基線,基線由TP段(從前幾個(gè)復(fù)合波的T波到P波)確定; B.壓低的J點(diǎn); C.上斜型ST段壓低,J點(diǎn)壓低并且ST段向基線上方斜行升高; D.水平型ST段壓低,J點(diǎn)壓低并且ST段呈平的或水平狀; E.下斜型ST段壓低,J點(diǎn)壓低并且ST段向下傾斜; F.ST段抬高,J點(diǎn)和ST段均在基線TP線之上

              ST段變平是一種非特征性變化。J點(diǎn)和ST段抬高可見于多種情況,包括早期復(fù)極(可見于年輕人或左心室肥大患者的QRS幅度增高)、透壁性心肌缺血(可發(fā)生于冠狀動(dòng)脈痙攣)、ST段增加心肌梗死(或者透壁性心肌梗死)或心包炎。

              J點(diǎn)和ST段壓低(上斜型、水平型、下斜型)見于心內(nèi)膜下心肌缺血(左心室肥大或冠脈疾。┖头荢T段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ST段壓低如果在基線mm即認(rèn)為具有臨床意義。

              J點(diǎn)壓低和上斜型ST段壓低可作為正常表現(xiàn)見于竇性心動(dòng)過速。這是由于患者P波的T波改變或壓低(即心房復(fù)極)所致,即由于PR間期縮短(因房室結(jié)傳導(dǎo)交感神經(jīng)增強(qiáng)所致)以及P波的T波移出QRS波而導(dǎo)致J點(diǎn)引起的。由于J點(diǎn)壓低和上斜型ST段壓低可能是正常變異,因考慮到P波中T波的影響需在J點(diǎn)之后80ms評(píng)估ST段。如果在此以上ST段回歸到基線,ST段的壓低就是正常變異。如果ST段仍舊低于基線mm以上,則可診斷為心肌缺血。

              J點(diǎn)正常而ST段壓低(下垂型、超長(zhǎng)型、吊起型等)是隨著地高辛的副作用(不是地高辛中毒)出現(xiàn)的。J點(diǎn)抬高而ST段正常,可能是J波(Osborn波),見于低體溫。

              QT間期示出心室復(fù)極的時(shí)間,從QRS復(fù)合波的起始波(Q波或R波)測(cè)量到T波的終端。用于測(cè)量的導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該是T波患者最好或最尖的。由于QT間期包含QRS復(fù)合波,因此測(cè)量QT間期時(shí)就要考慮到QRS復(fù)合波時(shí)長(zhǎng)的增大,并將QRS復(fù)合波時(shí)長(zhǎng)超過正常值(即0.06~0.10 s)的部分從QT間期的測(cè)量值中減去。

              長(zhǎng)的QT間期可由延遲或延長(zhǎng)復(fù)極所導(dǎo)致。延遲復(fù)極時(shí),ST段的時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)而T波的時(shí)長(zhǎng)正常。這種情況通常見于代謝性異常,尤其是低鈣或低鎂。延長(zhǎng)復(fù)極時(shí),若ST段的時(shí)象正常而T波加寬延長(zhǎng)。這種情況是由藥物副作用(獲得性QT延長(zhǎng))所致,或者是由產(chǎn)生通道性病變的遺傳性異常所致(先天性長(zhǎng)QT綜合征)。先天性QT延長(zhǎng)可能有一個(gè)間斷T波的明顯U波(QT-U波)。

              正常的T波是不對(duì)稱的,不管幅度大小上升慢而下降快(圖9)。超急性T波是高、尖且對(duì)稱,可見于高鉀血癥(性或者局部性如同急性心肌梗死)。T波上升與下降是平滑的,T波上出現(xiàn)任何切跡、隆起或不規(guī)則均提示P波重疊。

              T波異?梢允潜馄降摹㈦p向的或反轉(zhuǎn)的。T波異常很常見,可見于很多種情況,包括缺血(的對(duì)稱T波常伴有ST段變化)、左心室肥大、心包炎或心肌炎、代謝異常、貧血、肺部疾病、發(fā)熱、兒茶酚胺水平增高、pH值變化、使用某些藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,或是正常的生理變化。T波異常也可能性的,沒有任何臨床病史提示其病因。

              U波在T波之后是直立狀,正常情況下可見于右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)。高鉀血癥時(shí)可見U波振幅增大,而且U波廣泛出現(xiàn)于所有胸前導(dǎo)聯(lián),肢體導(dǎo)聯(lián)也常出現(xiàn)。U波也可見于先天性長(zhǎng)QT綜合征,此時(shí)U波間斷T波(形成QT-U波)。負(fù)向的U波(特別是在體能測(cè)試時(shí)),提示是因左前降支狹窄導(dǎo)致的心肌缺血。

              本文內(nèi)容節(jié)選自《波德瑞德(Podrid)臨床心電圖解析(卷1)基礎(chǔ)篇》(天津科技翻譯出版有限公司出版)。醫(yī)脈通已獲得出版社授權(quán)。欲了解更多內(nèi)容,請(qǐng)閱讀原版書籍。

              

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