急性胰腺炎，一種胰腺炎癥性障礙，是美國和許多其他國家因胃腸道功能紊亂入院就診的主要原因。膽結(jié)石和酒精是長期已確定的風(fēng)險因素，但是一些新的原因連同病理生理學(xué)新方面一起出現(xiàn)，提高了對這種疾病的認(rèn)識。由于急性胰腺炎發(fā)病率的增加，加強(qiáng)了對急性胰腺炎有效管理的需求。 本文回顧了如何管理急性胰腺炎患者，重視診斷，鑒別診斷，并發(fā)癥，預(yù)后因素，治療，和再復(fù)發(fā)的預(yù)防，以及由急性胰腺炎轉(zhuǎn)換為慢性胰腺炎的內(nèi)容。 急性胰腺炎的每年發(fā)病率范圍為13~45/100000人。2009年在美國醫(yī)院接受治療的患者，急性胰腺炎是最常見的胃腸道疾病和肝病的出院診斷。急性胰腺炎作為最主要診斷的數(shù)量比2000年高出30%。此外，急性胰腺炎是總住院時間最高的第二原因，對總成本貢獻(xiàn)最大，是住院死亡的第五大常見原因。 膽結(jié)石和酒精是急性胰腺炎的主要風(fēng)險因素。然而，在20~30年的過程中，膽源性胰腺炎的風(fēng)險不可能在無癥狀膽結(jié)石患者超過2%，酒精性胰腺炎的風(fēng)險在重度酗酒者中不可能超過2~3%。其他因素，可能是遺傳，可能只發(fā)揮部分作用。 臨床醫(yī)生對診斷的確認(rèn)和鑒別診斷的排除最感興趣。根據(jù)修訂后的亞特蘭大分類，如果滿足以下三個標(biāo)準(zhǔn)中的兩個就可以診斷為急性胰腺炎:腹痛(持續(xù)性急性發(fā)作，嚴(yán)重的上腹疼痛，通常放射至背部);血清脂肪酶(或者淀粉酶)活性高于正常上限值的三倍;或者在對比增強(qiáng)CT，或MRI，或腹部超聲檢查下呈現(xiàn)急性胰腺炎特征性表現(xiàn)。 影像診斷在輕微酶升高的患者中是必不可少的。重要的是，在就診時胰腺酶濃度與疾病的嚴(yán)重性無關(guān)。該疾病可能是嚴(yán)重的，甚至致命，而胰腺酶僅略微增加(＜正常值的3倍)。 患者管理開始于急診室，在那里急性胰腺炎已經(jīng)得到，開始風(fēng)險分類和基本治療。治療包括早期補(bǔ)液支持，鎮(zhèn)痛，和營養(yǎng)支持�；颊哌M(jìn)行血容量復(fù)蘇應(yīng)該將床頭抬高，接受連續(xù)脈搏血氧飽和度，同時補(bǔ)充供氧。 預(yù)防性應(yīng)用抗生素未指明。胰腺壞死手術(shù)切除可以通過式腹腔鏡或者壞死組織切除術(shù)(-或封閉-連續(xù)灌洗)進(jìn)行。這些方法不是競爭的，而是與其他技術(shù)相互補(bǔ)充。目前沒有指南或者共識是關(guān)于在胰腺炎發(fā)作晚期，至少2周后，是否應(yīng)該實(shí)施手術(shù)干預(yù)。 假性囊腫進(jìn)展的預(yù)后因素酒精和最初嚴(yán)重疾病。自發(fā)性分辨率發(fā)生在假性囊腫患者中，這一分辨的預(yù)后因素是沒有或者輕度癥狀，沒有＜4cm假性囊腫直徑。有癥狀的假性囊腫可以使用內(nèi)鏡下胰囊腫胃吻合[引流]術(shù)成功解壓。 導(dǎo)管破裂可能導(dǎo)致單側(cè)胸腔積液，胰性腹水，或放大積液。如果破裂是局灶性的，通過內(nèi)鏡下胰膽管造影橋接支架的放置會促進(jìn)導(dǎo)管愈合。當(dāng)導(dǎo)管破裂是廣泛壞死面積，優(yōu)化管理需要內(nèi)鏡醫(yī)師，介入放射醫(yī)師，和外科醫(yī)生的多學(xué)科小組。 據(jù)報告稱，已經(jīng)有20%的急性胰腺炎患者在接受影像檢查時發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓形成。胃靜脈曲張出血的風(fēng)險低于5%，不推薦脾切除術(shù)。假性動脈瘤是罕見的，但會在4%~10%的病例中引起嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)管動脈栓塞的腸系膜血管造影是一線治療。 胰腺外感染，例如血液感染，肺炎，和尿感染，發(fā)生在高達(dá)24%的急性胰腺炎患者中，而且會增加一倍的死亡率。如果懷疑膿毒癥，在等待血培養(yǎng)結(jié)果時開始抗生素是合理的。如果培養(yǎng)結(jié)果是陰性，抗生素應(yīng)該停止以降低真菌血癥或者梭菌感染的風(fēng)險。 急性胰腺炎基本治療應(yīng)該持續(xù)至患者表現(xiàn)出獨(dú)特的臨床改善(沒有疼痛，正常的體溫和腹部檢查)。沒有用于嚴(yán)重急性胰腺炎存在的推薦;這一決定取決于個體基礎(chǔ)。輕度急性胰腺炎，經(jīng)口喂養(yǎng)會盡快恢復(fù)，根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南的推薦。 何時以及如何恢復(fù)尚未確定。再次喂養(yǎng)的開始不取決于脂肪酶的正常化。這種決定可能會留給患者本人--也就是說當(dāng)他們餓是他們。 不明原因的急性胰腺炎患者應(yīng)該進(jìn)行超聲檢查以排除膽囊或者膽管的結(jié)石。腔內(nèi)超聲檢查或磁共振胰膽管造影表現(xiàn)可排除腫瘤。腫瘤相關(guān)的急性胰腺炎可能在再次發(fā)作之前看上去會痊愈。 短暫的分泌和內(nèi)分泌胰腺功能不全會在愈合過程中發(fā)生。因此，應(yīng)該監(jiān)測胰腺功能在急性胰腺炎治療3個月后。胰腺酶替代通常沒有必要，但是嚴(yán)重發(fā)作后也可以暫時使用。內(nèi)分泌胰腺功能應(yīng)該在3個月后進(jìn)行檢查(通過空腹和餐后血糖濃度，或者測量HbA1C)。嚴(yán)重急性胰腺炎往往是在糖尿病后。 在一項(xiàng)研究中，幾乎8年的過程中，只有酗酒者進(jìn)展為慢性胰腺炎，于第一次急性胰腺炎的嚴(yán)重程度以及酒精和尼古丁的停用。通過內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)可以觀察到導(dǎo)管瘢痕，即使在愈合后，瘢痕會導(dǎo)致慢性胰腺炎的診斷和胰腺酶替換。 一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)務(wù)人員干預(yù)(通過與患者溝通如何有的飲食)6個月間歇進(jìn)行，會顯著降低2年內(nèi)酒精的胰腺炎復(fù)發(fā)率。輕度膽源性急性胰腺炎患者中，膽囊切除術(shù)應(yīng)該在出院前完成。壞死性膽源性急性胰腺炎患者應(yīng)該推遲膽囊切除術(shù)以預(yù)防感染，直到活性炎癥消退或者液體積液緩解或穩(wěn)定。不能進(jìn)行手術(shù)的患者，復(fù)發(fā)率通過內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)會得到降低。 對于急性胰腺炎的臨床管理，亞特蘭大分類已經(jīng)修訂，而且會經(jīng)得住臨床應(yīng)用的。新的用來評估胰腺炎嚴(yán)重程度的預(yù)后變量似乎已經(jīng)耗盡。由新的HPAS帶來的希望，通過與現(xiàn)有變量比較，可以確定輕度胰腺炎患者，他們不需要強(qiáng)化治療。在過去幾年，研究人員們對患者轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)液和營養(yǎng)方法，以及感染的治療等方面產(chǎn)生了極大興趣�，F(xiàn)在，他們將注意力集中于由酒精引起的胰腺炎反復(fù)發(fā)作，和內(nèi)鏡胰膽管造影后胰腺炎的預(yù)防。 在胰腺、肝膽腫瘤及急、慢性胰腺炎的外科治療，肝膽胰疾病的機(jī)器人及腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)，胃十二指腸腫瘤的手術(shù)治療，門脈高壓癥的外科上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。 現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會機(jī)器人外科委員會委員，全軍普外科專業(yè)委員會第一屆胰腺外科學(xué)組委員，普通外科學(xué)學(xué)會會員，國家自然科學(xué)基金委評審專家，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考官，第二軍醫(yī)大學(xué)臨床教學(xué)考核評估專家組，TGC(Translational Gastrointestinal Cancer)責(zé)任編委，《中國外科年鑒》門脈高壓癥、脾臟外科專業(yè)編委，《中國普通外科》中青年編委，《機(jī)器人外科》編委。 以第一作者或通訊作者國內(nèi)外發(fā)表論文40余篇，參編專著5部。已先后主持參與國家自然科學(xué)基金4項(xiàng)，上海市科技發(fā)展基金資助課題3項(xiàng)，;研究獲軍隊(duì)醫(yī)療二等一項(xiàng)、三等三項(xiàng)。申請國家發(fā)明專利一項(xiàng)，實(shí)用新型專利一項(xiàng)。
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